El Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife® fue aprobado por la U.S. Food and Drug Administration en el 2001 para el tratamiento de tumores en cualquier lugar del cuerpo, incluyendo la próstata. A pesar de su nombre, el Sistema CyberKnife no realiza intervenciones quirúrgicas. En realidad, no implica corte alguno. En cambio, el Sistema CyberKnife administra dosis elevadas de radiación directamente al cáncer de próstata. El Sistema CyberKnife ofrece a los pacientes un tratamiento alternativo mínimamente invasivo para el cáncer de próstata. Normalmente, los tratamientos para el cáncer de próstata con el Sistema CyberKnife se realizan de manera ambulatoria a lo largo de un período de entre uno y cinco días y no requieren noches de hospitalización. La mayoría de los pacientes experimentan ningún efecto secundario o efectos secundarios mínimos con un tiempo de recuperación rápido.
¿Qué es el cáncer de próstata?
La próstata es una glándula sexual masculina que tiene el tamaño aproximado de una nuez. Produce un líquido espeso que es un componente normal del semen de los hombres. El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en los varones de los Estados Unidos después del cáncer de piel no melanoma y constituye la tercera causa más importante de muertes cancerosas. Se espera que habrá 186.320 diagnósticos de cáncer de próstata en el 2008.1 Debido a los extendidos esfuerzos de detección, la mayoría de los cánceres de próstata de nuevo diagnóstico se producen en los primeros estadios de la enfermedad, cuando todavía está limitado a la próstata, lo que ha permitido reducir el número de muertes debidas a esta enfermedad.
¿Cómo se detecta el cáncer de próstata?
Normalmente, el cáncer de próstata se detecta con la combinación de la prueba del antígeno específico de la próstata (esto es, una prueba de PSA en la que se evalúan los valores de una proteína en la sangre) y un tacto rectal, en el que el médico palpa las zonas hipertrofiadas, irregulares o firmes de la próstata. Por lo general, unos valores elevados de PSA o un tacto rectal anormal llevan a la realización de una biopsia de la próstata. Durante esta intervención se utiliza habitualmente una ecografía transrectal para visualizar la próstata y ayudar al médico a guiar la aguja de la biopsia. La biopsia prostática suele llevarse a cabo en la consulta del médico con el paciente con anestesia local. A continuación la muestra de la biopsia se envía a un laboratorio y es analizada por un patólogo, que está especializado en el diagnóstico de enfermedades mediante la exploración de tejido, sangre y líquidos corporales. Si hay cáncer en la muestra, puede recomendarse la realización de nuevas pruebas, como por ejemplo una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética (RM), tomografías por emisión de positrones-TC (TEP-TC) o rastreos óseos a fin de determinar el estadio del cáncer.
¿Cómo se trata el cáncer de próstata?
Para los pacientes con cáncer de próstata inicial limitado a la próstata, las opciones terapéuticas incluyen cirugía, radioterapia por haz externo (EBRT), braquiterapia (LDR y HDR), Radiocirugía CyberKnife®, terapia hormonal y espera vigilante. Cada una de estas opciones se explica en detalle a continuación.
Cirugía de cáncer de próstata:
La cirugía de cáncer de próstata implica la eliminación completa de la próstata y de algunos de los tejidos adyacentes (prostatectomía radical). Hay dos tipos de cirugía habituales para el cáncer de próstata: prostatectomía radical abierta y prostatectomía laparoscópica.
Prostatectomía radical abierta:
Existen dos métodos para llevar a cabo una prostatectomía radical abierta, el método retropúbico radical y el método perineal radical. Durante la prostatectomía retropúbica radical, se abre una larga incisión en el abdomen inferior y el cirujano elimina la próstata entera con algunos tejidos circundantes. Durante esta intervención es fácil que queden dañados los nervios de los tejidos circundantes, causando impotencia, por lo que a menudo los cirujanos emplean técnicas para preservar los nervios que rodean la próstata y controlan las erecciones. Se ha demostrado que las técnicas de conservación de las estructuras nerviosas reducen la incidencia de impotencia posterior a prostatectomía radical, aunque el riesgo sigue siendo elevado. En el método perineal radical el cirujano abre una incisión en el perineo, la piel situada entre los testículos y el ano. Las técnicas de conservación de las estructuras nerviosas son más difíciles en este método. Normalmente, los pacientes que se han sometido a prostatectomía radical abierta pasan entre tres y cuatro días en el hospital y pueden llevar un catéter uretral durante tres o cuatro semanas para facilitar la micción. Ambos métodos quirúrgicos suponen un riesgo significativo de posibles complicaciones para los pacientes, tales como infección, hemorragia, hospitalizaciones prolongadas, efectos secundarios urinarios e impotencia. En general, la prostatectomía abierta es una modalidad muy eficaz para controlar el cáncer de próstata, con una supervivencia a largo plazo (de 10 a 15 años) que llega hasta el 97%.2-5, 29 Las complicaciones urinarias son frecuentes poco después de la intervención; a largo plazo el 5-15% de los pacientes pueden experimentar incontinencia urinaria y se ha publicado que la impotencia alcanza el 50-80% de los casos.6, 7
Prostatectomía laparoscópica:
La prostatectomía laparoscópica está ganando popularidad debido a su carácter menos invasivo. Durante esta operación, los cirujanos realizan varias incisiones pequeñas en el abdomen. A través de ellas se insertan unos instrumentos que se utilizan para eliminar la próstata y los tejidos circundantes. Hay pocos datos que indiquen que la prostatectomía laparoscópica sea superior a la cirugía abierta en la capacidad de controlar la enfermedad, pero sí supone una reducción de las complicaciones.8, 9, 30, 31 La prostatectomía laparoscópica puede ser asistida por ordenador; en algunos informes sobre este método las complicaciones se han reducido respecto a la prostatectomía no robótica (se ha observado incontinencia urinaria en el 1-20% de los pacientes y los porcentajes de impotencia se sitúan en el 17-40%).10-14, 32 Los pacientes que se someten a prostatectomía laparoscópica suelen permanecer hospitalizados dos o tres días con un catéter en la uretra y tienen una recuperación postquirúrgica más corta que en la cirugía abierta.
Radioterapia por haz externo:
La radioterapia es una intervención no invasiva que utiliza radiación para eliminar las células cancerosas de la próstata. Antes del tratamiento, se obtienen TC y RM para determinar la localización exacta de la próstata y las estructuras circundantes. A continuación se elabora un plan terapéutico para administrar la radiación a la próstata y a algunos tejidos circundantes. Es necesario irradiar algunos tejidos circundantes sanos durante este tratamiento porque la variabilidad de la localización de la próstata de un día a otro es significativa y porque la próstata puede moverse dentro del cuerpo por los efectos del gas del recto y el líquido del intestino, lo que provoca incertidumbre respecto a su posición exacta. Cada sesión de tratamiento dura varios minutos y es indolora. Habitualmente los tratamientos se administran de manera ambulatoria, cinco días por semana, durante un período que va entre siete y diez semanas. Los resultados publicados del tratamiento del cáncer de próstata mediante radioterapia por haz externo incluyen una supervivencia a largo plazo del 91%.4, 15-21 Los pacientes pueden experimentar más complicaciones rectales que con la cirugía (10-20% de los pacientes) y se ha observado toxicidad urinaria en el 10–15% de los pacientes e impotencia en el 20–64% de los casos.6-8
Braquiterapia:
La braquiterapia es una intervención invasiva que administra radiación a la próstata desde una fuente implantada en el interior de la misma. Hay dos métodos terapéuticos de braquiterapia, la braquiterapia de baja tasa (LDR) y la braquiterapia de alta tasa (HDR).
Braquiterapia LDR:
En la braquiterapia LDR, se implantan pequeñas fuentes radiactivas del tamaño de un grano de arroz en la próstata, donde permanecen de manera permanente. Normalmente, se introducen entre 40 y 100 fuentes radiactivas en la próstata mediante una aguja, que se inserta a través de la piel. Para aliviar las molestias, la intervención se realiza con anestesia epidural o general. La intervención puede requerir la hospitalización hasta el día siguiente. Las fuentes radiactivas emiten radiación en dosis bajas a la próstata durante varias semanas o meses y el paciente es radiactivo durante este período. La braquiterapia LDR conlleva un porcentaje elevado de supervivencia a largo plazo, que oscila entre el 85 y el 94% en los informes publicados.4, 24, 25 Los pacientes pueden experimentar tasas bajas de efectos secundarios urinarios y rectales (3-5%) y se ha observado disfunción sexual en el 20-50% de los individuos.8 En situaciones muy infrecuentes, las fuentes radiactivas han salido de la próstata, se han introducido en el torrente circulatorio y han migrado a otros órganos distantes, pero normalmente esto no es causa de complicaciones.
Braquiterapia HDR:
La braquiterapia HDR implica la administración de dosis elevadas de radiación a la próstata durante un corto período de tiempo. Normalmente, una intervención de braquiterapia HDR consiste en la inserción de entre 12 y 20 agujas huecas con catéteres, que se insertan en la próstata a través de la piel. Por lo general se utiliza anestesia epidural y con frecuencia la intervención exige la hospitalización hasta el día siguiente. Una vez que los catéteres están en su sitio, se realiza un TC o una RM para confirmar la ubicación exacta de los catéteres, la próstata y los tejidos circundantes. A continuación se elabora un plan terapéutico y se inserta una fuente radiactiva a través de los catéteres para que la radiación llegue a la próstata. La fuente radiactiva permanece en un lugar de la próstata durante un intervalo de entre 5 y 15 minutos y luego se retira. A menudo el tratamiento se lleva a cabo varios días y los catéteres se eliminan después del último tratamiento. Estudios han puesto de manifiesto que la braquiterapia HDR produce unas tasas de control local excelentes (89-98-% en 3-6 años después del tratamiento) con porcentajes de efectos secundarios urinarios, rectales y sexuales similares a los obtenidos con la braquiterapia LDR.19-21 No obstante, esta intervención puede ser dolorosa y difícil para los pacientes debido a su carácter invasivo.
Terapia hormonal:
Las hormonas masculinas, denominadas andrógenos, se producen normalmente en los varones y ayudan al crecimiento de las células cancerosas prostáticas. El objetivo de la terapia hormonal es reducir la producción de estas hormonas específicas con el fin de controlar el crecimiento de las células cancerosas prostáticas. Normalmente la terapia hormonal se prescribe en combinación con otros tratamientos, como pueden ser la radioterapia por haz externo, la braquiterapia o antes de la cirugía para ayudar a reducir el tamaño del tumor. Los efectos secundarios de la terapia hormonal pueden ser disminución de la libido, impotencia, sofocos, osteoporosis y sensibilidad mamaria.
Espera vigilante:
A menudo el cáncer de próstata es un cáncer de crecimiento lento. Los médicos pueden recomendar que un paciente no reciba ningún tratamiento inmediato, sino que se lo controle atentamente con pruebas de PSA y tactos rectales. Algunos hombres, sobre todo los ancianos o quienes presentan otros problemas de salud, pueden no necesitar nunca un tratamiento para el cáncer de próstata.
Radiocirugía:
Los aparatos de radiocirugía, como por el ejemplo el Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife, ofrecen a los pacientes una nueva opción para el tratamiento del cáncer de próstata. El problema al que se enfrentan los médicos al tratar los tumores de próstata es que este órgano se mueve de manera imprevisible cuando pasa aire por el recto y se vacía y se llena la vejiga. Minimizar los movimientos grandes de la próstata puede ayudar a reducir la irradiación innecesaria del tejido sano circundante. El Sistema CyberKnife es capaz de solventar este problema gracias a la identificación continua de la ubicación exacta del tumor de próstata durante el transcurso del tratamiento.
¿Cómo trata CyberKnife el cáncer de próstata?
El problema al que se enfrentan los médicos al tratar los tumores de próstata con radioterapia es que este órgano se mueve de manera imprevisible cuando pasa aire por el recto y se vacía y se llena la vejiga. Minimizar los movimientos grandes de la próstata puede ayudar a reducir la irradiación innecesaria del tejido sano circundante.
El Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife® es capaz de solventar este problema gracias a la identificación continua de la ubicación exacta del tumor de próstata durante el transcurso del tratamiento. Durante el tratamiento con CyberKnife, el paciente puede permanecer inmóvil y respirar normalmente mientras el médico apunta a un objetivo móvil –la próstata– y la irradia sin dañar las áreas circundantes. En consecuencia, la intervención es más cómoda para los pacientes, la radiación se administra con mayor precisión y los tratamientos pueden llevarse a cabo en entre uno y cinco días.
En la actualidad, en la mayoría de las ocasiones el Sistema de Radiocirugía CyberKnife se utiliza solo en pacientes con cáncer de próstata inicial limitado a la próstata o en combinación con otro tratamiento, como por ejemplo la radiación por haz externo en los pacientes con enfermedad extendida fuera de la próstata. En presentaciones en reuniones científicas y publicaciones con revisión científica externa, los investigadores de CyberKnife han observado reducciones fiables de los valores de PSA con tasas bajas de efectos secundarios leves durante el seguimiento a corto plazo después de un monotratamiento con CyberKnife.27, 28 El médico recomendará un plan de tratamiento en función del estadio del cáncer de próstata diagnosticado.
¿Qué conlleva un tratamiento con CyberKnife típico?
El tratamiento del cáncer de próstata con el Sistema CyberKnife implica un trabajo en equipo en el que intervienen diversos especialistas. Un equipo puede incluir:
un urólogo
un oncólogo radioterapeuta
un físico médico
un radioterapeuta
personal médico de apoyo
Una vez constituido el equipo, el paciente empezará los preparativos para el tratamiento con CyberKnife. Como parte del diagnóstico, los médicos habrán medido los valores de antígeno específico de la próstata (PSA) mediante un análisis de sangre que se utilizará para seguir los resultados del tratamiento. Antes del tratamiento con CyberKnife, se programará una breve intervención ambulatoria en la que de tres a cinco diminutos granos de oro –denominados marcadores fiduciales– se insertan en la próstata. Los fiduciales se introducen con una aguja guiada por una ecografía. Es posible que se pida a los pacientes que se limpien el recto con un enema el día de la inserción de los fiduciales.
El Sistema CyberKnife utiliza los fiduciales como puntos de referencia para identificar la localización exacta de la próstata. Los médicos esperarán una semana aproximadamente después de la inserción de los fiduciales antes de que pueda empezar la planificación del tratamiento con CyberKnife para asegurarse de que el movimiento de los fiduciales se ha estabilizado.
Antes del tratamiento, se confeccionará un soporte corporal especial a la medida del paciente. El soporte está hecho de un material blando que se adapta al cuerpo del paciente, con lo que se garantiza que el paciente permanece en la misma posición para cada sesión de tratamiento y está cómodo durante la intervención.
Mientras están tumbados en el soporte, los pacientes se someterán a una TC. El equipo de CyberKnife empleará los datos de esta TC para determinar el tamaño, la forma y la ubicación exactos de la próstata. Es posible que también sea necesaria una RM para visualizar completamente la próstata y la anatomía cercana. Una vez obtenidas las imágenes, el soporte corporal se guardará para su uso durante el tratamiento con CyberKnife.
Un físico médico, junto con los médicos del paciente, elaborará un plan de tratamiento específico. Los pacientes no tendrán que estar presentes en ese momento. Durante la planificación del tratamiento, se descargarán los datos de la TC o RM al software de planificación de tratamiento del Sistema CyberKnife. El equipo médico determinará el tamaño del área que recibirá la radiación, así como la dosis, e identificará las estructuras críticas –como la vejiga y el recto– en que debe minimizarse la radiación.
En este momento, el Sistema CyberKnife podrá calcular el plan de administración de radiación óptima para tratar la próstata. El plan de tratamiento personalizado de cada paciente aprovechará la maniobrabilidad extrema del Sistema CyberKnife, lo que permite la administración de un tratamiento seguro y preciso para el cáncer de próstata. Una vez elaborado el plan de tratamiento, los pacientes vuelven al centro CyberKnife para recibir el tratamiento. Normalmente, el tratamiento se administra en entre una y cinco sesiones.
Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento con CyberKnife es una experiencia completamente indolora. Pueden llevar ropa de calle cómoda y el centro CyberKnife puede dejarles llevar música para escucharla durante el tratamiento. Además, los pacientes pueden llevar algo para leer o escuchar durante cualquier tiempo de espera y tener consigo un amigo o familiar para que los apoye antes del tratamiento y después del mismo.
Cuando llega la hora del tratamiento, los pacientes se tumban en el soporte corporal adaptado. El radioterapeuta se asegurará de que el soporte corporal está ajustado correctamente y de que los pacientes están bien colocados en la mesa de tratamiento. Cuando los pacientes están preparados para el tratamiento, se seguirá y detectará la ubicación de la próstata. El equipo médico observará a los pacientes a cada paso del proceso mientras CyberKnife sigue el movimiento de la próstata y le administra radiación de manera segura y precisa.
El robot controlado por ordenador del Sistema CyberKnife se moverá alrededor del cuerpo del paciente hasta las diferentes localizaciones desde las que administrará radiación. A cada posición, el robot se detendrá. Entonces, un software especial determinará de manera precisa dónde debe administrarse la radiación. Lo único que tendrá que hacer el paciente durante el tratamiento es relajarse y permanecer lo más quieto posible.
Una vez terminado el tratamiento para el cáncer de próstata, la mayoría de los pacientes retoman rápidamente sus rutinas cotidianas sin apenas interrumpir sus actividades normales. Si el tratamiento se administra por fases, los pacientes tendrán que volver para recibir tratamientos adicionales durante los días siguientes según determinen los médicos.
Hasta la fecha, los pacientes con cáncer de próstata sólo han experimentado efectos secundarios mínimos a corto plazo de los tratamientos con CyberKnife. Todavía se están recopilando datos para evaluar la toxicidad a largo plazo. Ocasionalmente, hay pacientes que refieren síntomas temporales, que pueden incluir un chorro de orina reducido, quemazón al orinar, micción más frecuente, aumento de la frecuencia de las deposiciones, heces sueltas y más gas de lo habitual con los movimientos intestinales. Los médicos comentarán todos los posibles efectos secundarios con los pacientes antes del tratamiento. Además, pueden prescribir medicación para controlar cualquier efecto secundario, si lo hay.
Después de terminar un tratamiento con radiocirugía CyberKnife, es importante que se programen visitas de revisión y que los pacientes asistan a las mismas. La respuesta al tratamiento del cáncer de próstata varía de un paciente a otro. Hoy en día, la experiencia clínica con los resultados del tratamiento hasta tres años después de su conclusión ha puesto de manifiesto que la mayoría de los pacientes responden muy bien a los tratamientos con CyberKnife. Los médicos de CyberKnife controlarán el resultado en los meses y años siguientes al tratamiento mediante pruebas de PSA y tactos rectales.
"Si bien otros sistemas de radiocirugía proporcionan guiado
por imagen para posicionamiento del paciente, solamente
CyberKnife tiene las capacidades en términos de manejo de
imágenes para manejar el movimiento de la próstata durante
el tratamiento. El resultado es un grado de precisión en la
localización del blanco que nos da la confianza para
administrar dosis escaladas más eficaces." Donald B. Fuller, M.D.
Radio oncólogo
CyberKnife Centers of San Diego
San Diego, CA
